Pregunta Clínica
¿Cuál es la forma más efectiva de dosificar misoprostol (Cytotec) para evacuar el útero de los productos del primer trimestre de la concepción?
Respuesta Basada en Evidencia
El misoprostol vaginal, oral y sublingual en dosis únicas de 600 a 800 mcg es igualmente efectivo para promover el aborto completo en pacientes con un aborto espontáneo incompleto en el primer trimestre. (Fuerza de la Recomendación [SOR]: A, basada en metanálisis consistentes de ensayos controlados aleatorios [ECA].) Cuando se combina con mifepristona (Mifeprex), una dosis única de 800 mcg de misoprostol vaginal o bucal es más efectiva que una dosis única de 800 mcg de misoprostol oral para el aborto terapéutico en el primer trimestre. (SOR: A, basado en un metanálisis de ECA) La dosificación vaginal se tolera mejor que la dosificación oral, bucal o sublingual. (SOR: A, basado en metanálisis de ECA)
Resumen de Evidencia
ABORTO ESPONTÁNEO INCOMPLETO: DOSIS ÚNICA DE MISOPROSTOL
Dos revisiones sistemáticas de 2017 que evaluaron el misoprostol en mujeres con aborto espontáneo incompleto en el primer trimestre encontraron que las dosis de al menos 600 mcg fueron igualmente efectivas para la evacuación uterina, independientemente de la vía de administración. La primera revisión evaluó todas las opciones para el tratamiento médico del aborto espontáneo e incluyó cinco ECA de regímenes de misoprostol de dosis única.1Un ECA (n = 198) que comparó el misoprostol vaginal y oral, 800 mcg, encontró tasas de éxito similares para la evacuación uterina completa (riesgo relativo [RR] = 0.94; IC 95, 0.76 A 1.16). Dos ECA (n = 464) compararon diferentes dosis de misoprostol oral: 600 mcg vs. 1,200 mcg. Ambas dosis dieron como resultado tasas similares de evacuación uterina completa (RR = 1.00; IC del 95%, 0.93 a 1.07). Dos ECA adicionales (n = 358) compararon el misoprostol sublingual, 400 a 600 mcg, con el misoprostol oral, 600 mcg. La administración oral y sublingual produjo tasas similares de evacuación uterina completa (RR = 0.99; IC del 95%, 0.94 a 1.05).
La segunda revisión 2 evaluó 18 ECA (N = 1,802), solo uno de los cuales se incluyó en la primera revisión. Los ensayos fueron principalmente de India y Tailandia y compararon diferentes regímenes de misoprostol en mujeres con abortos espontáneos incompletos. En comparaciones individuales (número desconocido de ensayos o pacientes), los autores no encontraron diferencias significativas en la efectividad entre el misoprostol vaginal, 800 mcg, vs. misoprostol sublingual, 600 mcg (RR = 1.01; IC del 95%, 0.86 a 1.19); misoprostol vaginal, 800 mcg, vs. misoprostol vaginal, 600 mcg (RR = 1.22; IC del 95%, 0.93 a 1.59); o misoprostol vaginal, 600 mcg, vs. misoprostol sublingual, 600 mcg (RR = 1.23; 95% CI, 0.99 a 1.55). Las dosis de menos de 600 mcg fueron menos efectivas que las de 600 a 800 mcg.
ABORTO TERAPÉUTICO: MISOPROSTOL MÁS MIFEPRISTONA
Una revisión sistemática de 2011 y un metanálisis que evaluó el aborto terapéutico médico en el primer trimestre encontraron que la dosificación oral era la vía de administración menos efectiva.3Los ECA incluidos usaron misoprostol en combinación con mifepristona. Dos ECA (n = 1,407) que compararon el misoprostol oral y vaginal, 800 mcg, encontraron que la administración oral resultó en abortos más incompletos (RR = 3.05; IC del 95%, 1.98 a 4.70). Un ECA (n = 442) que comparó el misoprostol bucal y vaginal, 800 mcg, no encontró diferencias significativas entre los grupos. Dos ECA (n = 490) que compararon el misoprostol sublingual, de 600 a 800 mcg, con el misoprostol vaginal, de 800 mcg, no encontraron diferencias en la efectividad. Un ECA (n = 480) que comparó el misoprostol sublingual y oral, 400 mcg, encontró que la administración sublingual era más probable que resultara en un aborto completo (RR = 4.76; IC 95, 1.38 A 16.7).
EFECTOS ADVERSOS
En la revisión de 2017 de cinco ECA, las tasas de náuseas y vómitos fueron similares para todas las comparaciones, pero las tasas de diarrea a veces diferían.1 Un ECA (n = 198) que comparó el misoprostol vaginal y oral, 800 mcg, encontró que los pacientes tenían menos diarrea con la administración vaginal (RR = 0.21; 95% CI, 0.12 a 0.36). Dos ECA (n = 358) que compararon el misoprostol sublingual, de 400 a 600 mcg, con el misoprostol oral, de 600 mcg, no encontraron diferencias en las tasas de diarrea.
En el metaanálisis de 2017 de 18 ECA, los diferentes regímenes de dosificación y las vías de administración generalmente produjeron perfiles de efectos adversos similares.2 Sin embargo, las mujeres que recibieron misoprostol vaginal, 400 mcg, tuvieron menos diarrea y fiebre que las que recibieron misoprostol sublingual, 400 mcg (RR = 0.54; 95% CI, 0.32 a 0.90).
La revisión de 2011 de los ECA que combinaban misoprostol con mifepristona para el aborto terapéutico encontró que la dosificación vaginal tendía a ser mejor tolerada.3En dos ECA (n = 1,407) que compararon el misoprostol vaginal y oral, 800 mcg, la diarrea y las náuseas ocurrieron con mayor frecuencia con la dosificación oral (RR para la dosificación oral = 1.80; IC 95, 1.49 A 12.18; RR para dosificación vaginal = 1.13; 95% CI, 1.02 a 1.25). En un ECA (n = 442) que comparó el misoprostol bucal y vaginal, 800 mcg, la administración bucal resultó en más diarrea (RR = 1.51; IC 95%, 1.12 a 2.03).
uno de los dos ECA (n = 150) que compararon el misoprostol sublingual, 600 a 800 mcg, con el misoprostol vaginal, 800 mcg, la dosificación sublingual resultó en más diarrea (RR = 2.5; 95% CI, 1.55 a 4.04), náuseas (RR = 1.67; 95% CI, 1.21 a 2.29) y vómitos (RR = 2.93; 95% CI, 1.69 a 5.06). En el otro (n = 340), más pacientes expresaron insatisfacción con la dosificación sublingual que con la dosificación vaginal (RR = 2.81; IC del 95%, 1.15 a 6.87).Un ECA (n = 480) que comparó el misoprostol sublingual y oral, 400 mcg, no encontró diferencias significativas en los efectos adversos.